一、问：本办法出台的背景是什么？
答：为提升按疾病诊断相关分组付费(简称“DRG付费”)的监督管理效能，健全绩效管理与运行监测机制。解决医保支付方式改革过程中出现的新情况、新问题，防范基金运行安全风险，为基金监管提供制度保障。
二、问：本办法的政策依据是什么？
答：《国家医疗保障局办公室关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》(医保办发〔2021〕23号)、《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》（湘医保发〔2022〕55号）、《湖南省区域DRG付费医疗保障经办管理规程（试行）》（湘医保发〔2022〕56号）。
三、问：本办法的主要内容是什么？
答：1.本办法适用于湘潭市纳入DRG付费结算管理医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的监督管理。
2.医疗保障部门加强对DRG付费中、异常医疗行为及重点指标的监测。
3.DRG付费下定点医疗机构涉及的主要违法违规行为以及定点医疗机构DRG付费违法违规病例涉及金额计算方式。
4.医疗保障部门通过智能审核、数据分析、病例评审、现场检查等方式强化监管，建立DRG付费争议处理机制，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，流程一般应包括：医院申诉、经办受理、复核讨论、执行反馈、结案归档等环节。
5.医疗保障部门按照《社会保险法》《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规、规章及医保协议对定点医疗机构的违法违规行为作出相应处理。
四、问：本办法什么时候开始执行？
答：自2023年10月1日起施行，有效期2年。
来 源：市医保局 责任编辑：欧阳予慧
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