湘潭市医疗救助实施细则

第一条  为进一步健全完善医疗救助制度，根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省医疗救助办法>的通知》（湘政办发〔2021〕62号）精神，结合湘潭实际，制定本细则。

第二条  医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

第三条  医疗救助遵循政府主导、部门协作；救助水平与经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接，形成合力；公开、公平、公正、便民的基本原则。

第四条  医疗救助对象分为以下三类：

（一）第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

（二）第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；

（三）第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。 

第五条  第三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

第六条 参保资助。对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对第二类救助对象中除重度残疾人以外的其他人群参加城乡居民医保的个人缴费部分按50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束后，新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。医疗救助对象参加城乡居民医保的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，由县级医保部门提出申请，经财政部门审核后，由相关职能部门核拨至基本医疗保险基金账户。

第七条  医疗救助支付范围。医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的个人自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。

第八条  住院医疗救助。医疗救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按照一定比例给予救助。

（一）第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

（二）第二类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%确定，现阶段起付线为1700元（以后根据实际情况动态调整），按照70%比例给予救助。

（三）第三类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的25%确定，现阶段起付线为8500元（以后根据实际情况动态调整），按照50%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度医疗救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%给予救助。

第九条  门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上且符合基本医疗保险政策支付范围的费用，按一定比例救助。 

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额为8000元。第一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助；第二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。重特大疾病病种暂时参照原农村贫困人口大病专项救治病种执行（详见附件1），以后根据国、省文件精神调整。

第十条  再救助制度。对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、公示和审核程序，按照50%比例给予再救助，防止发生因病返贫致贫。再救助起付线为8500元（以后根据实际情况动态调整），按照50%比例给予救助，年度最高救助限额10万元。

第十一条  下列费用不纳入医疗救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）法律、法规和政策规定不纳入医疗救助范围的其他费用。

第十二条  第一类、第二类救助对象凭本人身份证和相关资料到市域内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇。应由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构按规定即时结算。经转诊程序到市域外医疗机构就医的，提供本年度必要的病史证明材料、医疗费用结算单据、费用结算清单，到户籍所在地乡镇（街道）提出书面申请，经县级医保部门审核后，享受医疗救助待遇。第一、二类救助对象认定地和户籍地不一致的，向认定地所属乡镇（街道）提出申请。

第十三条  建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。第三类救助对象和再救助对象，经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

第十四条  第三类救助对象医疗救助申请审核程序。

（一）申请人持身份证 、病历资料、医疗费用结算单据等材料到户籍所在地乡镇（街道）填写《湘潭市医疗救助申请审核表》（详见附件2），提出书面申请。

（二）乡镇（街道）在受理医疗救助申请后10个工作日内完成入户调查和基础资料审核，并在《湘潭市医疗救助申请审核表》上签署意见。

（三）申请人将《湘潭市医疗救助申请审核表》、病史证明材料、医疗费用结算单据、身份证复印件等材料报县级医保部门（申请人户籍地在湘潭县、湘乡市的，将材料交至乡镇医保员，再由乡镇医保员报至县级医保部门）。县级医保部门在受理材料后10个工作日内完成审核。县级医保部门在完成审核后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

如遇突发性重特大疾病患者，各部门应特事特办、及时审核。对不符合医疗救助条件的，应书面说明理由，并及时通知申请人。

第十五条  再救助对象医疗救助申请审核程序。

（一）申请人持身份证、病历资料、医疗费用结算单据等材料到户籍所在地乡镇（街道）填写《湘潭市再救助对象医疗救助申请审核表》（详见附件3），提出书面申请。

（二）乡镇（街道）在受理医疗救助申请后5个工作日内核实情况，并在《湘潭市再救助对象医疗救助申请审核表》上签署意见。

（三）申请人将《湘潭市再救助对象医疗救助申请审核表》、病史证明材料、医疗费用结算单据、身份证复印件等材料报县级医保部门（申请人户籍地在湘潭县、湘乡市的，将材料交至所属乡镇医保员，再由乡镇医保员报至县级医保部门）。县级医保部门在受理材料后10个工作日内完成审核。县级医保部门在完成审核后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

如遇突发重特大疾病患者，各部门应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，应书面说明理由，并及时通知申请人。

第十六条  乡镇人民政府（街道办事处）应当在每季度末，根据县级医保部门当季审批的第三类救助对象及再救助对象救助实施情况，在救助对象户籍所在地村（居）固定公示栏进行公示，接受社会监督。公示期为5个工作日。  

第十七条  尽快建立市域内政策协同、信息共享、运行高效、管理规范的“一站式”结算服务平台。第一类、第二类救助对象在市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算（购买补充保险的，先经补充保险报销后，再按规定进行医疗救助），只需支付个人自负部分费用，应由医疗救助资金支付的部分，由医保协议医疗机构先行垫付，再由医保部门定期结算。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由医保部门提出申请，经财政部门审核后，由相关职能部门或单位定期核拨至“一站式”结算资金专户，医保部门按规定及时拨付至协议医疗机构资金账户。未进行“一站式”结算的，其医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。

第十八条  建立医疗救助信息管理系统，建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

第十九条  职责划分如下：

（一）县市区人民政府负责实施本地区医疗救助工作；

（二）乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（三）医保部门具体负责医疗救助工作的组织实施；

（四）民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（五）财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理；

（六）乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享，并协助做好再救助对象的认定；

（七）退役军人部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；

（八）残联负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；

（九）卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗行为，杜绝不合理医疗费用，促进分级诊疗；

（十）审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

第二十条  民政、乡村振兴、残联等部门于每年8月底前向同级医保部门提供困难群众名单，确保下年度城乡居民参保缴费资助政策落实到位；每月10日前提供上月动态新增困难群众名单，确保新增困难群众及时纳入基本医疗保险保障范围。退役军人部门要加强与民政、乡村振兴、残联等部门的对接，掌握符合救助条件的困难退役军人名单，并将名单及时提交至同级医保部门。

第二十一条  各县市区人民政府要加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作顺利开展。

第二十二条  医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。医保部门要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。同级财政部门要根据资金需求及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

第二十三条  各县市区应设立医疗救助资金专户，并及时拨付资金。要加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、管理规范。加强脱贫攻坚期间农村建档立卡贫困人口医疗保障相关政策和项目的资金整合，全面实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，实现市内政策、管理、服务基本统一。

第二十四条  建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十五条  医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或停止实施救助；已经发放的，由医保部门全额追缴并处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第二十六条  本细则自2022年1月1日起施行，以往文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

附件：1.重特大疾病病种

2.湘潭市医疗救助申请审核表

3.湘潭市再救助对象医疗救助申请审核表

附件1

重特大疾病病种

食管癌；胃癌；结肠癌；直肠癌；终末期肾病；儿童急性淋巴细胞性白血病；儿童急性早幼粒细胞白血病；儿童先天性房间隔缺损；儿童先天性室间隔缺损；重性精神病；肺结核病；尘肺；艾滋病；晚期血吸虫病；肺癌；肝癌；乳腺癌；宫颈癌；急性心肌梗死；白内障；神经母细胞瘤；儿童淋巴瘤；骨肉瘤；血友病；地中海贫血；唇腭裂；尿道下裂；脑卒中；慢性阻塞性肺气肿；膀胱癌；卵巢癌；肾癌；风湿性心脏病。