各县市区人民政府，湘潭高新区、经开区和昭山示范区管委会，市直机关各单位，市属和驻市各企事业单位，各人民团体：
《湘潭市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》已经市人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。
湘潭市人民政府办公室
2020年6月11日
（此件主动公开）
湘潭市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案
为提高基本医疗保险和生育保险统筹层次，促进我市基本医疗保险和生育保险制度健康持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《湖南省医疗保障局湖南省财政厅国家税务总局湖南省税务局关于全面实行基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）精神，结合湘潭实际，制定本实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹，更好地发挥基金统筹共济功能，实现参保人员依法参保缴费，公平享受基本医疗保险和生育保险待遇，进一步提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。
（二）工作目标。按照“维护公平、风险共济、责任分担、优化服务”的原则，从2020年10月1日起，在全市范围内实行基本医疗保险和生育保险市级统筹。建立以政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。
城镇职工大病医疗互助、城乡居民大病保险、公务员医疗补助同步实行市级统筹。
二、统筹内容
（一）统一基本政策。根据国、省基本医疗保险和生育保险有关法律、法规和政策规定，结合经济发展水平和基金承受能力，确定全市统一的基本医疗保险和生育保险政策，统一制定全市医疗服务项目价格标准。
（二）统一基金管理。基金按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的办法管理。
1. 市级统收统支。基金收入项目包括保费征收部门征收的医疗保险和生育保险费收入、各级财政补贴收入[含县市区（园区和示范区）按政策规定对城乡居民医疗保险配套补助资金]、转移性收入、利息收入以及其它项目收入。各县市区基金收入按期全额归集至市级基金财政专户（以下简称市级财政专户），市级财政以县市区为单位分账核算。由税务部门征收的保费维持现有入库级次，再按规定划至市级财政专户。市级统筹方案实施后，各县市区医保经办机构支出户只存放3个月的支付备用金。
基金支出项目包括医疗保险和生育保险待遇支出、转移性支出以及其它项目支出。年初市医疗保障部门根据各县市区上年度基金使用情况，确定当年度基金支出计划。各县市区医疗保障部门根据实际参保人数以及工作需要按季度申报支出资金，每季度第1个月的５日前报市医疗保障部门，经市医疗保障部门和市财政部门核定后，5个工作日内由市级财政专户统一拨付至各县市区基金支出户，再由县市区医保经办机构支付给协议医药机构或参保人。
2.统一预决算管理。按照以收定支、收支平衡的原则，先由各县市区提出编制预决算的建议，再由市医疗保障部门会同市财政、税务部门统一编制市基金收支预算草案，按程序报批后执行。建立统一的基金决算制度。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬约束，实行全程预决算监督。
3.分级管理，统筹使用。市医疗保障部门履行医保基金的综合管理职能，各县市区医疗保障部门负责本行政区域内基金的使用和管理。健全基金风险预警和调控机制，按照当年筹资总额的10%建立风险储备金，具体办法另行制定。
（三）统一业务流程。建立市、县市区一体化的工作流程和分工协作的工作机制。制定全市统一的基本医疗保险和生育保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准；统一协议医疗机构、协议零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准。制定医保经办和费款征收相互衔接、统一的业务流程。
（四）统一信息系统。按照“统一、高效、兼容、便捷”的要求，规划建设全市医保信息系统。与税务部门统一数据编码标准，建立共享机制，满足双方业务需求。实现医保信息系统与协议医疗机构、协议零售药店、大病保险承办机构有效对接。加快建设覆盖各级医保经办机构、协议医疗机构、协议零售药店的信息网络平台。完善异地就医结算平台，实现省内、跨省异地就医信息共享和费用即时结算目标。
三、工作措施和考核管理
（一）明确职责分工
1.医疗保障部门：市医疗保障部门负责指导管理各项医保业务，制定和完善医疗保险、生育保险的相关政策和医保管理办法，做到主要政策统一，主要业务流程统一；负责基金预决算管理，制定并落实全民参保计划、支付计划，负责对县市区医保工作实行目标考核；规划建设全市统一的医保信息系统，建立共享机制，做好平台对接；负责市本级城镇职工医疗保险经办工作，负责市本级协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作。县市区医疗保障部门负责完成市级下达的参保、支出和安全管理目标考核任务；负责辖区业务范围内协议医疗机构、协议零售药店的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作；负责辖区内基金的日常监督管理和运行统计分析。
2017年城市区市级统筹上收的城镇职工医疗生育保险经办业务下沉，分别由雨湖区、岳塘区医疗保障局管理。湘潭经开区城乡居民基本医疗保险、医疗救助等相关经办业务，由雨湖区医疗保障局负责。湘潭高新区、昭山示范区城乡居民基本医疗保险、医疗救助等相关经办业务，由岳塘区医疗保障局负责。
2.财政部门：市级财政部门负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保障部门编制的基金预决算。市、县两级财政部门负责市级统筹前后的医疗保险、生育保险有关财务会计管理的监督检查；负责将城乡居民医疗保险财政补助资金纳入同级财政年度预算安排，并及时足额拨付到位；按时拨付医疗保险基金支出账户所需资金，着力推进医疗保险和生育保险市级统筹工作。
3.税务部门：制定征缴计划，切实履行保费征收职能，做到应收尽收。
4.卫生健康部门：加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。
5.审计部门：负责依法对医疗保险和生育保险基金征缴、管理和使用情况进行审计监督；负责做好各县市区市级统筹前的各项医保基金的审计工作或由审计部门牵头，委托第三方进行审计。2020年9月5日前将审计报告报送至市级统筹工作专班办公室。
（二）妥善处理历史遗留问题。实行市级统筹前，市审计局组织对县市区基金运行情况进行全面审计。市级统筹前的历史遗留问题由各县市区人民政府负责，并制定历史遗留问题清算方案，于2020年7月31日前报市级统筹工作专班办公室备案。2020年8月31日前，各县市区清理完历年的未达款项，市级统筹后市医疗保障部门不再负责拨付和清理。历史遗留问题要区分情况妥善处理：对医保经办机构历年拖欠协议医疗机构、协议零售药店的合理费用，由各县市区在2020年8月31日前妥善解决；对财政历年拖欠的医疗保险费（含按规定应当配套的各类财政补助资金等相关费用），要制定清欠计划，分期分批清缴，原则上在2021年底前完成清缴；对困难企业欠缴的医疗保险费，由企业或企业主管部门负责清偿，原则上在2020年9月底前完成清偿。经审计后，于2020年9月30日前，各县市区的累计结余基金（除预留支付备用金以外）统一归集上解至市级财政专户，计入各县市区基金结余科目。2017年城市区统筹前的城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险(含湘潭经开区)累计结余基金分别计入雨湖区、岳塘区的基金结余科目（具体金额见审计报告）。各县市区累计结余基金可用于弥补市级统筹以后本县市区基金收支缺口。
（三）切实加强基金征缴和监管。各县市区人民政府、园区和示范区管委会负责辖区内医保参保和基金筹集工作，负责将城乡居民医疗保险县市区级财政补助资金纳入财政年度预算安排，并及时足额上解至市级财政专户。健全城乡居民保费代征组织体系，全面实施全民参保计划，分解落实任务指标。建立税务、医疗保障、财政、民政等相关部门共同参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。严格执行统一的医保待遇政策，强化医疗服务监管，严厉打击骗取套取医保基金行为，维护医保基金安全。
（四）明确基金缺口分担责任。实行市级统筹后，根据基金缺口形成的原因，分为政策性缺口和管理性缺口。政策性缺口是指预算年度内的各县市区基本医疗保险和生育保险费收入（含城乡居民医疗保险财政补助）小于各县市区符合政策的基金支出的差额。政策性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由市级风险储备金解决。管理性缺口是指各县市区由于基金应收未收（含城乡居民医疗保险财政补助资金不到位）、基金监管不到位（参保人员住院率、转诊率、医疗费用控制等未能达到管理目标）等因素造成的基金缺口。管理性缺口通过本县市区累计结余基金解决，不足部分由各县市区人民政府补足。
（五）建立健全目标考核管理制度。市医疗保障部门要加强医保工作目标考核管理，市里每年年初下达各县市区医保目标考核任务，对基金征缴、基金收支预算管理、协议服务机构监督管理、医疗费用支出控制等有关工作实行量化考核，强化县级管理责任。年终由市医疗保障部门牵头对目标任务完成情况进行考核，考核办法另行制定。对当年度基金实际征收超过征收任务、完成各项目标管理任务、医保统筹基金实际支出未超过下达的基金支出指标的县市区，当年结余基金全部计入该地区统筹基金结余科目。
四、组织实施
（一）加强组织领导。成立湘潭市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作专班，由市人民政府分管副市长全面统筹，市人民政府协管副秘书长、市医疗保障局局长协助，市医疗保障局、市财政局、市税务局、市卫生健康委、市审计局、湘潭县人民政府、湘乡市人民政府、韶山市人民政府、雨湖区人民政府、岳塘区人民政府相关负责人为专班成员。工作专班办公室设在市医疗保障局，市医疗保障局分管局长兼任办公室主任。工作专班办公室负责基本医疗保险和生育保险市级统筹的综合协调和组织实施工作。各成员单位相关科室负责人为联络员。工作任务完成后，工作专班自行解散。各县市区应将基本医疗保险和生育保险市级统筹工作列入重要议事日程，按全市统一部署和要求组织实施。
（二）强化部门协作。市医疗保障部门要牵头抓好市级统筹工作，认真履行综合管理职能，组织建立协调机制。其他相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保市级统筹制度平稳运行。
（三）做好政策宣传。各级医疗保障、税务等部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进市级统筹工作营造良好的舆论环境。
本方案自印发之日起实施，有效期5年。
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