各县市区医疗保障局，局机关各科室，局属各单位：

　　为完善医疗保障基金监管制度体系，创新基金监管方式，推进医疗保障信用制度建设，加强我市医保信用评价管理，推动守信激励联合失信惩戒，夯实信用管理在基金监管的基础性作用，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)《关于印发<湖南省医疗保障信用管理暂行办法>的通知》(湘医保发〔2021〕65号)等文件精神，结合我市实际，特制定《湘潭市医疗保障信用管理实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　附件：湘潭市医疗保障信用管理实施细则

　　湘潭市医疗保障局

　　2023年10月19日

　　附件

　　湘潭市医疗保障信用管理实施细则

　　第一章 总则

　　第一条 为加快推进医疗保障领域信用体系建设，保障医保基金安全，营造诚实守信公平竞争的市场环境，规范医疗保障信用管理工作，根据《湖南省社会信用条例》《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》（湘医保发〔2021〕65号）（以下简称《暂行办法》）等有关要求，结合我市医保工作实际，制定本实施细则。

　　第二条 本细则适用于本市行政区域内医疗保障信用主体（以下简称信用主体）医疗保障信用信息采集、信用承诺、信用评价、信用修复、异议处理和结果应用等活动。

　　第三条 本细则适用《暂行办法》所列机构和个人类全部信用主体，各类信用主体信用评价工作采取分步实施原则，首批信用主体为定点医疗机构、定点零售药店、医保医师和定点诊所。

　　第四条 信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障参与行为。信用主体应当按照本细则及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

　　第五条 市医疗保障局统筹全市医疗保障信用管理工作，制定相应实施细则，明确信用指标体系、信用评价方式、建立奖惩机制等，负责指导、协调推进全市医疗保障信用管理工作。

　　第二章 信用信息采集

　　第六条 医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码及医保编码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、守信信息、失信信息、信用异议和修复信息构成。

　　第七条 机构类信用主体基础信息包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等信息；个人类信用主体基础信息包括姓名和居民身份证号码、执业注册信息等。

　　第八条 信用主体的守信信息包括县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；主动守信承诺信息；信用主体在医保日常活动中的履约信息；法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

　　第九条 失信信息包括信用主体在医疗保障领域违反有关法律、法规、规章或服务协议等，受到县级及以上医疗保障部门及其授权委托的机构处理；信用主体违反价格、招标和挂网规则，违背守信承诺和购销合同，在医药购销中存在给予回扣或其他不正当利益等情形，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序的；纪检、公安、司法、市场监管等相关部门处理的涉及医疗保障领域的失信信息；经相关部门认定的其他相关失信信息。

　　第十条 各级医疗保障部门负责组织开展信用信息采集工作，信用信息采集采取线上和线下相结合的方式。信用主体应当积极配合向各级医疗保障部门提供相关的信用信息，信用主体对其提供信息的真实性、完整性、准确性负责，不得隐匿、虚构、篡改。

　　第十一条 本市信用主体应当作出书面信用承诺（见附件1），信用承诺内容应当向社会公开。

　　第三章 信用评价指标体系

　　第十二条 市医疗保障局负责建立信用评价指标体系，并根据实际情况对指标体系进行动态完善。

　　第十三条 针对不同信用主体，结合其自身特点和监管实际，确定信用指标及指标权重，综合形成信用指标体系（见附件2-4）。

　　第四章 信用信息评价与公开

　　第十四条 信用评价采取综合评分制，信用总分为100分。

　　其中基础分值60分，加分项40分；对违规违法行为实行扣分制，最低分值0分。

　　第十五条 各级医疗保障行政部门每个自然年度对信用主体进行信用评价一次，评价结果自公布之日起至下一次评价结果公布之日内有效。原评价分值作为历史数据保存为信用主体信用档案。信用主体可依托平台系统实时查询个人（机构）信用评价状况。

　　第十六条 定点医疗机构、医保医师、定点诊所根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在80分（含）以上且没有失信行为的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-80分之间且没有失信行为的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间或发生一般失信行为的划分为一般失信（C级）；40分以下或发生严重失信行为的划分为严重失信（D级）。

　　定点零售药店根据信用评价结果划分四个信用等级：评分在90分（含）以上且没有失信行为的划分为信用优秀（A级）；在60分（含）-90分之间且没有失信行为的划分为守信（B级）；40分（含）-60分之间或发生一般失信行为的划分为一般失信（C级）；40以下或发生严重失信行为的划分为严重失信（D级）。

　　第十七条 对于违法违规的信用主体，需要上传行政处理或处罚决定书、法院判决书等佐证材料。

　　第十八条 信用主体的信用评价结果由市医疗保障局进行统一发布。医疗保障部门应当通过官方网站、湖南省医疗保障信息平台公共服务子系统等平台为信用主体提供实时查询服务。

　　第十九条 定点医疗机构、定点诊所有下列情形之一的，不参与信用评价：

　　（一）主动解除服务协议的；

　　（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；

　　（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。

　　第五章 评价结果应用（评分制考核）

　　第二十条 各级医疗保障部门按照守信激励、失信惩戒的原则，根据上年度信用评价结果对信用主体本年度医保信用实行分类管理，具体运用于医保基金使用参与主体的协议管理、检查稽核、支付方式等管理工作。

　　第二十一条 对定点医疗机构、定点诊所的奖惩应用：

　　（一）对评分结果为80分-100分（A级）的，合理降低抽查比例和频次。其评分分值将应用于医疗机构年终考核，与医疗机构的医疗保障基金预拨付额度、全额返还质量保证金等考核内容挂钩，具体考核操作办法另行印发文件；

　　（二）对评分结果为60分-80分（B级）的，执行常规抽查比例和频次。其评分分值将应用于医疗机构年终考核，具体考核操作办法同上；

　　（三）对评分结果为40分-60分（C级）的，警示约谈，要求限期整改，增加常规抽查比例和频次。其评分分值将应用于医疗机构年终考核，具体考核操作办法同上；

　　（四）对评分结果为40分以下（D级）的，警示约谈，要求限期整改，重点监管。其评分分值将应用于医疗机构年终考核，具体考核操作办法同上；

　　第二十二条 对医保医师的奖惩应用：

　　（一）对信用等级为80分-100分（A级）的，减少对其所属科室的检查频次，优先纳入医保专家库，可对其所属的医疗机构适当加分，患者在湘医保等相关互联网平台查询、就医时优先推荐。

　　（二）对信用等级为60分-80分（B级）的，实行常态化监督检查。

　　（三）对信用等级为40分-60分（C级）的，第一次出现一般失信的，警示约谈；第二次同人同事出现一般失信的，警示约谈，对其医保服务行为进行重点管控，暂停医保服务资格3个月。

　　（四）对信用等级为40分以下（D级）的，警示约谈，暂停医保服务资格6个月，全面监控其医保服务行为。

　　第二十三条 对定点零售药店奖惩应用：

　　（一）对信用等级为90分-100分（A级）的，除专项整治、飞行检查、投诉举报或上级督办外，合理降低抽查比例和频次。其评分分值将应用于零售药店年终考核，与零售药店的全额返还质量保证金等考核内容挂钩，具体考核操作办法另行印发文件；

　　（二）对信用等级为60分-90分（B级）的，执行常规抽查比例和频次。其评分分值将应用于零售药店年终考核，具体考核操作办法同上；

　　（三）对信用等级为40分-60分（C级）的，实施重点监管，增加常规抽查比例和频次，重点检查违法违规行为的整改情况。其评分分值将应用于零售药店年终考核，具体考核操作办法同上；

　　（四）对信用等级为40分以下（D级）的，解除协议，终止医保服务资格。其评分分值将应用于零售药店年终考核，具体考核操作办法同上；

　　第六章 信息披露、异议申请与信用修复

　　第二十四条 信息评价结果由市医疗保障局统一发布，同时将评价结果向相关部门通报，接受社会监督。

　　第二十五条 市州医疗保障局根据医疗保障行政部门采集的信用信息对信用主体进行信用评价，建立医疗保障信用管理正、负面清单。正面清单、负面清单披露期限为一年，披露期限届满，从网站上撤除，转入后台数据库。

　　第二十六条 信用主体认为其医疗保障信用信息的内容存在错误、遗漏，或者信息采集、归集、披露、使用过程中存在侵犯其合法权益的，向作出评价的医疗保障信用信息主管部门提出异议申请（附件5），说明理由并提供相关证明材料。

　　第二十七条 医疗保障行政部门自收到异议申请及证明材料之日起，在3个工作日内进行核查并处理；需要其他单位协助核查信息的，应当自收到异议申请之日起5个工作日内进行核查并处理。并将核查结果通知异议申请人。

　　第二十八条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

　　第二十九条 信用主体在失信信息公示期限内同时符合下列条件的，可以向作出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请：

　　（一）失信信用主体的失信信息被相关机构确认之日起满6个月的;

　　（二）失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章等有关规定履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除；

　　（三）失信的信用主体在公开期间无新增不良信用记录；

　　（四）法律、法规、规章等另有规定的从其规定。

　　第三十条 失信主体向做出信用评价的医疗保障行政部门提出信用修复申请应当同时提交下列材料：

　　（一）信用修复申请表（附件6）；

　　（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

　　作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用修复申请后10个工作日内作出处理意见。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为5个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知信用主体。

　　信用修复生效的，撤销对信用主体失信记录的公示，但不撤销失信记录。

　　第七章 附则

　　第三十一条 在医疗保障信用信息归集、采集、公开、共享、查询和应用等过程中，损害信用主体合法权益的，应当依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十二条 本细则由湘潭市医疗保障局负责解释。相关法律法规及国家医疗保障行政部门另有规定的，从其规定。

　　第三十三条 本细则自发文之日起施行，有效期2年。

　　附件：

    1.湘潭市医疗保障信用承诺书（含机构、人员）.docx

　　2.湘潭市定点医疗机构信用指标体系.docx

　　3.湘潭市医保服务医师信用指标体系.docx

　　4.湘潭市定点零售药店信用指标体系.docx

　　5.湘潭市定点诊所信用指标体系.docx

　　6.湘潭市医疗保障信用异议信息处理申请表.docx

　　7.湘潭市医疗保障信用修复申请表.docx